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      竇卵泡計數:哪種超聲技術更可靠?

      2018-06-09 21:12 來源:丁香園 作者:葉丹
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      竇卵泡是指直徑約 2∽8?mm 的未成熟卵泡,竇卵泡計數(AFC)是預測成熟卵泡總數的常用方法。超聲是觀察和計數竇卵泡最好的方式,目前常用的技術有實時二維超聲(2D-US)、動態存儲回放的 2D-US、三維超聲(3D-US)和超聲自動容積測量(SonoAVC)技術,然而哪一種技術更可靠準確呢?以巴西圣保羅大學 Coelho?學者為首的多國家專家對現有文獻進行了回顧、評論、更正后達成共識,總結了幾種計數竇卵泡的方法并評價了其優缺點,提出了標準化報告及未來這項研究的一些建議,文章發表在 2018 年第 1 期的 Ultrasound Obstet Gynecol 雜志上。

      本共識中,納入竇卵泡計數的為直徑約 2~10 mm 的卵泡,并認為可在月經周期的任何時刻進行,推薦最好在自然月經周期進行。若使用了激素類避孕藥但需計數時,應告知卵泡計數可能會減少,需停用激素 2~3 個月復查后再進行臨床決策。若存在囊腫(尤其子宮內膜異位囊腫)和盆腔手術史時,由于存在聲衰減和圖像模糊,計數和臨床解釋結果均需謹慎小心。

      為什么要進行竇卵泡計數?

      卵巢卵泡計數的指征包括:(1) 35 歲以上的婦女備孕超過 6-10 個月;(2)存在卵巢儲備減少風險,如促性腺激素治療惡性腫瘤史或放療史,卵巢子宮內膜異位癥的手術史。 首先,AFC 是評估卵巢儲備功能的最佳指標之一,可預測卵巢對促性腺激素刺激的反應,評估體外受精后妊娠幾率。AFC<5∽7 與卵母細胞數量較少有關,妊娠率會比較低。AFC ≥ 20 與卵巢過度反應有關,卵巢過度刺激綜合征的風險較高。其次,AFC 可能用于預測胎兒非整倍體的風險。最后,竇卵泡數量可能有助于預測更年期的年齡。研究表明,AFC ≤ 4 與七年內更年期風險增加有一定相關性。此外,AFC?有助于預測在卵巢刺激后是否少量卵母細胞被回收的風險增加,這降低了體外受精( IVF?)的妊娠率。值得注意的是,卵巢儲備不良不等于自然受孕的幾率低。

      每個卵巢的卵泡數(FNPO)作為診斷高雄激素癥或多囊卵巢型排卵功能障礙的標準已有十多年的歷史。最近研究表明,育齡婦女的 FNPO 中位數約為 12,而 FNPO ≥ 25 是診斷高雄激素性疾病的合理標準。

      AFC 評估的最低技術培訓和儀器要求

      竇卵泡是圓形或類圓形的無回聲結構。然而識別所有女性的竇卵泡并非那么容易。一些實際的困難包括無回聲結構是否為卵泡以及無回聲結構是只有一個卵泡還是兩個相鄰的卵泡。雖然卵泡計數通常用二維超聲(2D-US)來評估,但三維超聲(3D-US)也可能有幫助,后者的優點是檢查時間較短,存儲的信息可進行后續的數據分析,并且觀察者之間的可靠性更好。為了提高其可靠性,卵泡計數只能由合格的醫師進行,但沒有特定的訓練或認證要求。此外,關于醫師在開始這項檢查之前需做多少人次檢查的要求目前還沒有達成共識。一項關于在控制性卵巢刺激期間進行卵泡監測學習曲線的研究建議完成 20-40 次卵泡計數可較好地勝任這項檢查。

      為了實現精確的 AFC,需要適當的超聲設備和技術。掃查必須經陰道進行,探頭的最低頻率為 7MHz。AFC 是否具有可重復性與超聲設備的質量有關。但是當卵巢位于盆腔或腹部偏前的位置、處女卵泡監測及因陰道疾病不適合經陰道檢查時,只能采用經腹。對于后兩種情況可以考慮經直腸掃查,因為它獲得的圖像質量明顯優于經腹超聲,幾乎與 TVS 相當。

      不同超聲技術在 AFC 中的應用

      AFC 可采用多種超聲技術,包括 2D-US 和 3D-US(圖 1),通常采用實時或動態存儲回放的 2D-US 進行。在使用 3D-US 時,最常見的技術是在多平面模式下手工計數卵泡,但也可應用呈現模式,特別是反演模式或半自動模式,或者超聲自動容積測量(SonoAVC)。

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      圖 1 不同超聲技術下的卵巢卵泡超聲圖像。圖 A?為無諧波 2D-US 成像;圖 B?為 2D-US 諧波成像;圖 C?為無容積對比成像(VCI)的多平面成像;圖 D?為?3D 反演模式;圖 E?為多平面容積對比成像(VCI);圖 F?為超聲自動容積測量(SonoAVC)

      實時 2D-US 成像時必須排空膀胱并取膀胱截石位。檢查者必須進行兩個平面方向的連續掃查,以確定哪個平面的圖像質量最佳(縱切或冠狀切)。確定最佳掃查切面后,將卵巢圖像置于屏幕中央,并調整超聲儀器優化圖像質量,盡量增大卵泡液與卵巢間質間的對比度。此外,卵巢應至少占據屏幕的 50%。計數掃查切面中所有直徑 2~10 mm 的卵泡(圖 1A 和 2A)。當一個卵泡可能是>10 mm 或<2 mm 時,測量其直徑時通常測量無回聲區的內徑。 對于圓形卵泡,建議只測量一次;對于橢圓形卵泡,取兩個內徑的平均值。直徑<2 mm 或>10 mm 的卵泡需從可識別的卵泡總數中除去。若檢查者對此次計數不確定,則必須在另一個平面上重復此過程。 另一卵巢的檢查重復上述過程并單獨報告。諧波成像可通過減少偽影來改善圖像質量(圖 1B 和 2B),具有更好的對比度,但受衰減影響較大,探頭距離卵巢較遠時效果欠佳。

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      圖 2 不同超聲技術下的卵巢卵泡超聲圖像。圖 A?為無諧波 2D-US 成像;圖 B?為 2D-US 諧波成像;圖 C?為無容積對比成像(VCI)的多平面成像;圖 D?為 3D 反演模式;圖 E?為多平面容積對比成像(VCI);圖 F?為超聲自動容積測量(SonoAVC)

      在臨床實踐中,實時 2D-US 成像是常用快速評價 AFC 的方法,足以完成對卵巢卵泡的計數,但要求被檢查者全程在場,且高度依賴于檢查者。2D-US 圖像動態存儲或剪輯可通過存儲圖像或視頻縮短檢查時間,根據回放資料進行?AFC。然而,存儲的圖像質量取決于檢查者,也具有常規模式相同的局限性。

      3D 手動模式或多平面成像可實現 AFC 三個垂直平面的可視化(圖 1C 和圖 2C),自動獲取卵巢圖像,同時利用三個垂直平面存儲和分析產生體積。多平面模式允許在不同的平面上交叉檢查卵泡,具有更好的可靠性。要進行 3D 超聲卵巢評估,必須在兩個平面上掃描以確定提供最佳圖像質量。若圖像質量均良好,則優先選擇長軸切面。選擇最佳圖像參數和最大采集角(通常為 120°),最大限度地提高圖像質量,確保獲取整個卵巢組織的圖像。獲取和存儲質量良好的三維數據后,可在超聲儀器或電腦上選擇方便時候進行卵泡計數。3D 數據采集雖需訓練,但采集速度非常快,顯著減少掃查時間。

      容積對比成像(VCI)可增強組織或器官之間的對比度,提供更好的液體和周圍結構的對比,類似于 2D-US 的諧波成像效果(圖 1E 和 2E)。反演模式是將回聲倒置,最黑暗的點轉化為最亮的點,反之亦然,實現三維排列卵泡的可視化,從而可同時看到整個卵巢的所有卵泡(圖 1D 和 2D)。研究發現,與 2D-US 及多平面成像相比,反演模式進行 AFC 與卵巢刺激后卵母細胞數有更好的相關性。然而,反演模式需花費更多時間且要專門訓練。

      SonoAVC 可自動計數和測量 3D-US 數據集感興趣區內無回聲結構的直徑和體積,可以 3D 彩色模式顯示卵泡的數量及單個卵泡的大小(圖 1F 和 2F)。然而,自動分析常不完善(圖 3B 和 3C),仍需手動修正,其中包括糾正一些尚未被識別的卵泡和被誤認為卵泡的非卵泡結構(圖 3A 和 3D)。與人工計數相比,SonoAVC 可減少計數卵泡時間,減少非球形卵泡測量的差異性,避免了重復計數同一卵泡。SonoAVC 主要局限性是初始評估常不完善,導致計數錯誤,需額外培訓以修正此錯誤。SonoAVC 可計數不同直徑范圍內的卵泡數量,使同一直徑范圍內的卵泡顏色相同(圖 4),便于對未受刺激的卵巢進行可視化和特定大小卵泡的計數。

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      圖 3 SonoAVC 技術計數卵泡時應注意的幾個問題:橙色箭頭顯示卵泡和卵巢外組織融合,被錯認定只有一個卵泡;黃色箭頭顯示一些未被計數的卵泡

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      圖 4 SonoAVC 技術將同一大小范圍的卵泡以相同的顏色顯示并自動計數

      關于標準化報告的建議

      首先,要明確所處月經周期的時間及是否使用激素(特別是口服避孕藥)。確定使用哪種超聲技術進行評估,并指定探頭的最大頻率。其次,需計數每個卵巢中直徑在 2~10 mm 之間的卵泡數目以及兩個卵巢的卵泡之和,并描述優勢卵泡、囊腫或腫瘤。最后,評價每個卵巢是否可經陰道取卵,如必要,可添加結果解釋,說明卵巢儲備測試并不能直接預測自然受孕的失敗。

      未來研究的一些建議和注意事項

      目前,計數竇卵泡的最佳超聲技術還未形成統一意見。未來應進行可再現性研究,重視存儲 3D 數據集的效果,以便以后評估和解釋。?

      當然,本共識也有一些局限性,大多數建議基于專家意見,而非研究證據。有幾種計數方法雖然減少了觀察者依賴,但計數過程將始終取決于操作技巧。合適的儀器調節和模式選擇也至關重要。

      作者指出,目前現有的 AFC 方法都有其優勢和局限性,并受到操作人員偏好或技能的影響。盡管半自動卵泡計數有著誘人的前景,但仍需改進測試,目前建議在臨床實踐中手工計數卵泡。此外,熟練掌握每種技術前需要進行多少次檢查也有待進一步研究。

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      編輯: 劉德泉

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